exemple de fiche d'incident

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I.E.N. responsabilité respecte les tâches décrites dans sa fiche de poste. Rapport de police ou Rapport d’incident de sécurité If any of the above required documents are not attached, please provide the reason below. 1. Alicia Helmrich dit : 16 mai 2017 à 9 h 52 min . Sanctionner un animateur fautif. Voilà ce que vous pouvez par exemple noter sur votre bloc notes: 22 h 45: prise de service Avec Kizeo Forms créez votre modèle de fiche d’incident sur-mesure Testez pendant 15 jours gratuitement et sans engagement. Un modèle de rapport d’incident informatique est un outil indispensable soumis à un responsable informatique pour commencer une enquête sur un incident spécifique. Exemples des rapports de rondes de sécurité: ronde interne. accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé . Nous allons découvrir dans la prochaine section comment établir la priorisation de la prise en charge des incidents. Affichage au réfectoire. Ce formulaire de rapport d’incident général peut être utilisé pour signaler et documenter les accidents, incidents, quasi-accidents ou dommages matériels impliquant des membres du personnel. 25 élèves de 15 à 18 ans. Rester identifié quelques jours. Le formulaire de rapport d’incident peut être utilisé lors d’événements publics ... Getting started is easy, simply fill in your email and raise the game with iAuditor. temps supplémentaire Télécharger Modelé de fiche gratuitement. ISBN 0-7785-2557-0 1. Le formulaire de rapport d’incident peut être utilisé lors d’événements publics en plein air ou en salle. Par exemple, les traumatismes crâniens et les problèmes neurologiques peuvent se manifester par la colère et la rage. Adresse postale DSDEN 21 – Circonscription de Dijon Centre BP 81 921 21019 Dijon Cédex. Ce service est un modèle de déclaration d’incident ou d’accident survenu au sein d’une ICPE concernant toutes les autres installations qui relèvent du secteur industriel. Dès l’entrée en classe, le groupe était bruyant. Enfin, identifiez et notez les mesures à prendre pour remédier à tous les facteurs qui ont contribué à l’incident, en commençant par la ou les causes principales et en passant par chacune des causes contributives et sous-jacentes. Dans l’exemple de cet atelier, il s’agit d’une bagarre. Identifiants personnels. Identifiants personnels. Plus besoin de scanner et de faxer, Stockage sécurisé et piste d’audit de tous les rapports d’incident à des fins réglementaires, Saisissez les signatures numériques et les déclarations des témoins, Identifiez le type d’incident et donnez des détails sur la personne blessée, le travail et le danger/incident, Prenez ou joignez des preuves photographiques de l’incident, de l’environnement, de la ou des personnes impliquées, Recueillez les déclarations des témoins et saisir la signature numérique, Signez avec la signature numérique de la personne qui fait la déclaration. This document can only be used for this Incident Reference Number. Cette fiche est à usage interne de l’entreprise. Date d’incident 15/04/2014 Libellé de l’incident Importante perturbation sur le cœu de réseau Impact de l’incident Service indisponible ou partiellement indisponible Cher Client, Vous trouverez ci-dessous les détails du Rapport d’Incident 107_140415_RFO_FR. Les sautes d’humeur accompagnent les fluctuations de la teneur en sucre du sang chez l’enfant diabétique. Risques d’événements dangereux. Un espace est prévu pour enregistrer l’emplacement du bâtiment, le type d’incendie signalé, les preuves photographiques de dommages ou d’obstruction et les coordonnées des personnes impliquées dans l’incident. RAPPORT D'INVESTIGATION Imprimé le 11/9/12 Travaux Correctifs Nous avons été informé de la présence d'un échangeur d'air sur place. Les rapports d’incident doivent être remplis le plus rapidement possible afin de préserver les détails clés nécessaires aux fins d’assurance et de réglementation. Il peut être rempli par toute personne souhaitant signaler un accident évité de justesse. Si l’un des documents requis n’est pas joint, merci d’en expliquer la raison. Animateur Sanction disciplinaire . Il s’agit, de souligner la nature de l’événement. Le but d’une analyse d’accident n’est pas de rechercher un ou des coupables, mais de trouver des remèdes. Un formulaire de déclaration d’incident sur le lieu de travail est un outil utilisé par tout membre du personnel pour enregistrer les incidents ayant causé des blessures sur le lieu de travail. Colère chez l’enfant. • Faire parvenir le rapport d’incident/accident et le formulaire d’enquête et analyse au service de santé, sécurité et mieux-être au travail, dans les cinq (5) jours ouvrables suivants la réception du formulaire complété par l'employé(e). Direction de l’éducation française. Les allergies, qui sapent l’énergie des enfants et les rendent incapables de régler les problèmes avec calme et sérénité. -- QAMAR Hasnaa. Agressivité chez l’adolescent. à l’attention du CHSCT. Pour toutes questions relatives à ce formulaire, veuillez contacter le service de santé, sécurité et mieux-être au travail. H. a demandé mon arbitrage. Indiquez les personnes impliquées et les blessures subies. Dans d’autres masterclass ça peut aussi bien être un vol, un incendie, une fuite de gaz… Avec iAuditor, c’est possible : Pour vous aider à démarrer, voici 12 des meilleurs formulaires de déclaration d’incident que vous pouvez télécharger et personnaliser gratuitement. Le rapport d’incident d’employé est un outil utilisé par les employés en cas d’accident du travail. Le rapport doit indiquer si l’accident évité de justesse a été causé par un acte dangereux, une condition dangereuse, un équipement dangereux ou une utilisation dangereuse de l’équipement. Colère chez l’adolescent. Modèle de base de catégorisation des incidents : ... Aller dans l'onglet Requêtes disponibles et cocher l'option Permettre les types de SR et gabarits d'incident sélectionnés ci-dessous. État de la qualiﬁcation de l’incident* En cas d’incident d’origine malveillante, description de la méthode de l’attaquant4 En cas d’incident d’origine malveillante, identiﬁcation d’indicateurs techniques de compromission du système5 En cas d’incident d’origine non malveillante, description des causes de l’incident. Classe de Seconde Bac Pro 3 ans. Affichage au réfectoire. de quoi s’agit-il ? accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé . Pour chaque rédaction d’un rapport d’incident, commencez toujours par la date ( jour, mois, heure). Take control over your IT infrastruction: assets inventory, tickets, MDM elles nous envahissent ! RAPPORT D’INCIDENT. I. Ti DONNÉES DE CATALOGAGE AVANT PUBLICATION (ALBERTA LEARNING) Alberta. H. s’est installé à la place qu’occupe habituellement R. Ce dernier lui a demandé de la lui laisser. Fwd: Exemple de Procédure de gestion d'incidents et de fiches des incidents : hasnaa qamar: 4/2/13 12:31 PM: Salam La liste, Svp ,j'ai besoin des exemplaires de procédure de management d'incident et de modèles de fiches d'incidents. Les MGF/E sont un acte de violence qui lèse les organes sexuels ; elles devraient donc être classées dans la catégorie des agressions sexuelles. Citation entière : Partenaires collaborant à l’analyse des incidents. (comme ceci) Quoi? Un bon rapport d’incident doit contenir toutes les informations essentielles sur l’accident ou le quasi-accident. Dans l’exemple de cet atelier, il s’agit d’une bagarre. Fiche de signalement Santé et Sécurité au Travail . NOTE D’INCIDENT Date de l’incident : dimanche 14 novembre 2010. Pour chaque rédaction d’un rapport d’incident, commencez toujours par la date ( jour, mois, heure). Evénements dangereux. Disponible sur iOS, Android et sur le Web, Formulaire de rapport d'enquête sur un incident, Formulaire de rapport d'incident sur le lieu de travail, Modèle de rapport d'incident informatique, Formulaire de rapport d'incident du personnel général, Formulaire de rapport d'incident d'événement. ce formulaire est utilisé par les agents de sécurité de l’entreprise et les agents de sécurité d’entreprise remplaçant pour signaler un incident de Vu sur assemblee-nationale.fr voici un exemple imaginé de rédaction d’un compte rendu agent de sécurité. L’autre était en train de gueuler. 1 RAPPORT DE DÉCLARATION D’INCIDENT OU D’ACCIDENT Partie 1 Nom de l’employé.e : Age : Service/Département : Quart de _____ heures. Amélioration des conditions de travail. Adresse postale DSDEN 21 – Circonscription de Dijon Centre BP 81 921 21019 Dijon Cédex. H. s’est installé à la place qu’occupe habituellement R. Ce dernier lui a demandé de la lui laisser. Enregistrez sur votre appareil mobile tous les dommages, les parties impliquées, les déclarations des témoins et les preuves photographiques sur les lieux. Cours en fin de matinée puis en fin d’après-midi le même jour. temps supplémentaire ��ࡱ� > �� - 7 �� , : �� q � j bjbjt+t+ 0F A A � � �� ] � � � � � � � � � � � 8 � 4 L � �( r � � L 4 � � � � � � Un modèle de rapport d’incident est un outil utilisé pour enregistrer des incidents tels ... Un formulaire de déclaration d’accident est utilisé pour enregistrer les accidents qui ... Utilisez ce formulaire de rapport de quasi-accident pour saisir un danger ou un incident ... Utilisez ce modèle pour la notification de tout incendie ou incident lié à un incendie. Je me suis levé pour prendre du thé. ce formulaire est utilisé par les agents de sécurité de l’entreprise et les agents de sécurité d’entreprise remplaçant pour signaler un incident de Vu sur assemblee-nationale.fr voici un exemple imaginé de rédaction d’un compte rendu agent de sécurité. Il peut être utilisé par le service de santé et de sécurité ou les divisions de gestion des installations et le rapport généré peut être partagé avec les services de réglementation et les services d’incendie. Relevé d'observation ou de problème. Donner son avis, faire une suggestion sur le site et ses rubriques. Un exemple de fiche d’incidents mis en place dans une association d’aide et de soins à domicile Identifier les difficultés et tensions vécues par les salariés dans l’exercice de leurs missions consti- tue le meilleur moyen de repérer les situations à risque de TMS. Répondre Signaler ce commentaire. Le modèle comporte un espace pour enregistrer les plans d’action détaillés et les mesures prises pour éviter que les incidents ne se reproduisent. Distribution aux conducteurs d’engins. Les fiches à lire. Dès l’entrée en classe, le groupe était bruyant. Ce paquet contient les documents sources de trois exemples concrets de processus de gestion des incidents. Gestion des conflits. En cas d'aggravation d'un accident bénin, l'obligation de déclaration est de nouveau d'application. a bien fonctionné, par exemple quant à la qualité d’une récupération). Cette lettre-type précise les mentions indispensables devant figurer dans un rapport d’incident transmis au supérieur hiérarchique : exposition du contexte, déroulement des faits, chronologie des événements et des mesures prises. Un bon rapport d’incident est important pour identifier et comprendre ce qui a causé l’incident afin d’éviter qu’il ne se reproduise. Nom : Adresse : Cachet de l’école Directeur. Modèle de rapport d’incident. Login ou adresse email : Mot de passe : mot de passe oublié ? Login ou adresse email : Mot de passe : mot de passe oublié ? Les dommages peuvent résulter d’une collision, d’une erreur du conducteur ou de dommages dus aux conditions météorologiques. Cours en fin de matinée puis en fin d’après-midi le même jour. (comme ceci) Quoi? essais gratuits, aide aux devoirs, cartes mémoire, articles de recherche, rapports de livres, articles à terme, histoire, science, politique Cette page comprend 12 des meilleurs modèles de rapport d’incident qui peuvent être utilisés pour signaler des blessures, des maladies, des accidents, des quasi-accidents, des dommages matériels, des enquêtes sur des incidents et plus encore. Dans d’autres masterclass ça … Un exemple de fiche d’incidents mis en place dans une association d’aide et de soins à domicile Identifier les difficultés et tensions vécues par les salariés dans l’exercice de leurs missions consti-tue le meilleur moyen de repérer les situations à risque de TMS. Fiche de signalement d’incident ou d’infraction en milieu scolaire. Type d’incident3 État de la qualiﬁcation de l’incident* En cas d’incident d’origine malveillante, description de la méthode de l’attaquant4 En cas d’incident d’origine malveillante, identiﬁcation d’indicateurs techniques de compromission du système5 En cas d’incident d’origine non malveillante, description des causes de l’incident. Sanctionner un animateur fautif. Conducteurs d’engins (pelle, chargeurs, chariots élévateurs) • Réalisation du planning des conducteurs d’engins. Exemple de compte-rendu d’incident dans l’entreprise. mardi 22 janvier 2013. Les CPE vous informeront en retour de la suite donnée Rassemblez rapidement les faits. Utilisez ce rapport d’incident de véhicule lors de la première intervention sur les lieux. Permet de signaler à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) un incident ou risque d'incident concernant un dispositif médical. Soyez tous sur la même page, sans papier. 2. Vu sur cse-cst.gc.ca déc. Distribution aux conducteurs d’engins. Fiche d’analyse d’accident Principes fondamentaux : L’accident n’est pas dû au hasard, à la fatalité ou à la malchance. Ils sont modifiables à souhait mais nécessitent les logiciels suivants : LibreOffice ou Office Word, Microsoft Visio, visonneuse d'images jpg, Microsoft Excel. Elle est conçue sur les principes de base suivants : L’objectif L’objectif de l’analyse est de comprendre ce qu’il s’est passé, de rechercher les faits ou les causes qui ont concouru à la survenance de l’accident. Cadre canadien d’analyse des incidents. Relevé d'observation ou de problème. Il ne s’agit en aucune manière de rechercher des Modèle de base Octopus (pré configurations) 2. Cette lettre-type précise les mentions indispensables devant figurer dans un rapport d’incident transmis au supérieur hiérarchique : exposition du contexte, déroulement des faits, chronologie des événements et des mesures prises. Cette fiche de signalement doit être remplie, dans les plus brefs délais, par la direction locale en présence d’un incident défini par le protocole d’analyse et de traitement des incidents. Risques d’événements dangereux. Comme vous pouvez le voir au travers de ces exemples, un incident est plus ou moins important et peut impacter une ou plusieurs personnes. Accès espace réservé . � U U U � D � � � � h( � � � � � � � h( U & U { � 8&. Vu sur cse-cst.gc.ca déc. Fiche de relevé d’incidents En cas d’incident médical, prévenez immédiatement un médecin du centre En cas d’incident dans la chaîne de vaccination, prévenez immédiatement le coordonnateur de la chaîne Pour tout autre incident, prévenez immédiatement le chef du centre Identification du centre : Poste de travail : Date / heure Nom du déclarant Description incident . Elles offrent une opportunité pour réduire les situations à risques. Modelé de rapport d’incident. C’est un exemple de rapport succinct qui comporte peu de détails. A+ | A-Outil : dtou2833. Cette fiche a vocation à signaler au bureau RH-2B les agressions subies par les agents, en vue de garantir leur protection et d’assurer une prise en charge adaptée, notamment juridique. Maths brevet : Cours, fiches et exercices de Maths Brevet Sujets corrigés brevet. Fwd: Exemple de Procédure de gestion d'incidents et de fiches des incidents Showing 1-5 of 5 messages. Utilisez-le pour aider à rassembler les faits nécessaires et les informations générales sur l’incident. Pour toutes questions relatives à ce formulaire, veuillez contacter le service de santé, sécurité et mieux-être au travail. Je vous remercie d'avance. , � h( j( j( j( j( j( j( $ * � , � �( � � � " � � � �( U � � � � ? Quelque chose ne va pas avec votre envoi. Nous allons commencer par un scénario d’une ronde de sécurité interne d’une salle de gym. Les fiches à lire. Animateur Sanction disciplinaire . Une copie complète du rapport de quasi-accident peut être générée sur place avec iAuditor et soumise à votre service de sécurité compétent. Le rapport d’avarie du véhicule peut être utilisé pour générer un rapport d’avarie et d’incident à la suite d’un dommage au véhicule. Parce qu’elles sont utiles !! Saisissez les détails concernant les employés et documentez ensuite tous les détails concernant les accidents évités de justesse ou les blessures. mardi 22 janvier 2013. - Fiche de signalement d’incident - 4 -5- Descriptif précis du signalement - Vous pouvez compléter ce descriptif avec des pages blanches numérotées ; - Des photos peuvent être jointes au présent document. Classe de Seconde Bac Pro 3 ans. Utilisez ce modèle pour identifier la nature de l’incident et son impact potentiel. Télécharger et prévisualiser 2 pages au format PDF de Modelé de rapport d’incident (DOC: 64.7 KB | PDF: 253.7 KB ) gratuitement. Générez des rapports d'incidents en temps réel à l'aide d'une application mobile pour éviter qu'ils ne se reproduisent. Priorités des incidents et niveaux de service de base Amélioration des conditions de travail. I.E.N. A+ | A-Outil : dtou2833. Utilisez ce modèle pour enregistrer des détails spécifiques de l’incident et aider les organisations à améliorer les mesures de sûreté et de sécurité. L’utilisation de cette liste de contrôle peut également permettre de documenter la violence au travail et être utile pour l’indemnisation, les demandes d’assurance et les procès. Permet de signaler à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) un incident ou risque d'incident concernant un dispositif médical. Les exemples d’incidents comprennent les incendies de bâtiments et de véhicules, l’évacuation des locaux, le déclenchement d’une alarme, l’obstruction des voies de sortie, l’évacuation des locaux ou les notifications d’incendie accidentel. GLPI ITSM is a software for business powered by open source technologies. Accéder au service. Ce document ne peut être utilisé que pour ce numéro de référence de l‘incident. Vous trouverez d’autres listes de contrôle pour l’inspection des véhicules ici. Accès espace réservé . Mode d'emploi . Veuillez trouver ici un exemple de registre que vous pouvez utiliser dans votre entreprise. Ecole. Recueillir les informations sur la ou les personnes blessées et les déclarations des témoins pertinents et obtenir des signatures électroniques. (P. 29, fiche 1, rampe d'accès) Condensation dans les fenêtres au sous-sol Fenêtres du RDC et dernier étage Éclairage des rampes d'accès extérieures Opinion 11. Définissez la priorité de traitement de l'incident. 4°) Quelles sont ses finalités ? Les CPE vous informeront en retour de la suite donnée Il s’agit, de souligner la nature de l’événement. Nom : Adresse : Cachet de l’école Directeur. Rassemblez des preuves sur un incident, des dommages au véhicule, un accident ou une blessure. ). Sélectionner les requêtes permises pour les utilisateurs de ce site à partir de la liste. Ce modèle d’enquête sur un incident peut être utilisé pour aider à effectuer une analyse des causes profondes à la suite d’un incident ou d’un quasi-incident sur un site ou un lieu de travail. Un espace est prévu pour enregistrer l’emplacement du bâtiment, le type d’incendie signalé, les preuves photographiques de dommages ou d’obstruction et les … Répondre Signaler ce commentaire. 3. Fiche de signalement des événements indésirables disponible sur l’intranet de votre établissement et/ou en format papier si le process n’est pas informatisé. Nom : Prénom : Circon En cas d’incident grave, il convient d’informer en parallèle le cabinet du directeur général. Les employés peuvent utiliser ce modèle pour enregistrer les détails de l’incident de leur point de vue en fournissant des preuves photographiques et une description de la blessure. Alberta Learning. de quoi s’agit-il ? • Faire parvenir le rapport d’incident/accident et le formulaire d’enquête et analyse au service de santé, sécurité et mieux-être au travail, dans les cinq (5) jours ouvrables suivants la réception du formulaire complété par l'employé(e). Modification en cas d’imprévu. à l’attention du CHSCT. Retour haut de page. Exclusion temporaire/ nombre de jours : Conseil de discipline Mesures de responsabilisation Equipe /Commission éducative Autres, préciser : Traitement externe : Information Référent Police/Gendarmerie Main courante Plainte Signalement Parquet Information Préoccupante Conseil … Modèle de rapport d’incident. 1; 2; RAPPELS A L’INTENTION DES ENSEIGNANTS: -Un rapport d’incident relate des faits plus ou moins graves, ma is qu i ont un caractère exceptionnel et qui mé ritent d’être portés . Modèles de formulaires de rapport d’incident, Remplacez les formulaires papier par un téléphone et une tablette, Joignez facilement des photos à vos rapports, Enregistrez automatiquement les rapports PDF en ligne dans le nuage. Il y a de la place pour saisir les facteurs environnementaux, les équipements, les systèmes et les personnes qui peuvent avoir contribué à l’incident. Page comprend différents formats de Modelé de fiche pour PDF, Word et Excel. Formulaires de rapport d’incident sans papier et stockage en ligne dans le cloud avec l’application mobile iAuditor et la plateforme web. Registre ou cahier d’anomalie en ambulatoire. Menez rapidement des enquêtes complètes à l’aide de ce modèle de rapport d’incident. Edmonton, Alberta : Institut canadien pour la sécurité des patients, 2012 Evénements dangereux. Merci de signaler aux CPE au moyen de cette fiche tout incident vous paraissant justifier d’un signalement au service de Vie Scolaire. Des fiches d’incident pour développer la gestion des risques. Par exemple : la diffusion de messages injurieux, diffamants ou pour mener une action de piratage informatique (intrusion) Vol ou perte d'un équipement informatique, etc. NOTE D’INCIDENT Date de l’incident : dimanche 14 novembre 2010. Personnes concernées : Mr V., Mr N. Version des faits : Version délivrée le lundi 15 novembre 2010, lors de l’entretien individuel avec Mme P. (travailleur social). responsabilité respecte les tâches décrites dans sa fiche de poste. Testez gratuitement >> Kizeo Forms, l’application pour une gestion des incidents personnalisée et mobile . Nous contacter if you require any assistance with this form. Vous pouvez personnaliser ce modèle pour l’adapter aux caractéristiques de votre propriété et y inclure des marques et des logos. Nom : Prénom : Circon écrite de l’Institut canadien pour la sécurité des patients doit être obtenue pour faire usage de ce document à toute autre fin, y compris pour en utiliser les illustrations dans un but commercial. Un formulaire de rapport d'incident est un outil utilisé pour documenter tout événement qui peut ou non avoir causé des blessures et des maladies personnelles ou des dommages matériels. RAPPORT D'INCIDENT DE TRAVAIL oui non oui non oui non oui non Pour déclarer un incident plus rapidement, composez le 954-4100 Aussi disponible en anglais oui non oui non oui non oui non oui non Page 1 of 2 Numéro d'incident (Claim #) 3 oui non oui no . Monsieur V. : « Je mangeais tranquillement avec des potes au réfectoire. Modification en cas d’imprévu. Les formulaires de rapport d’incident des employés peuvent être utilisés pour étayer les demandes d’indemnisation des employés. Fiche de déclaration d'incident grave de la chaîne transfusionnelle (FIG) (15/12/2015) (280 ko) Formulaire FIG - Liste complémentaire des incidents (15/12/2015) (225 ko) Analyse systémique d’un événement indésirable grave ou incident - Notice & Formulaire (11/01/2016) (246 ko) Et qu’il faut penser incident avec un spectre plus large . 4. Article résumant toutes les configurations du modèle de base Octopus : 1. Ecole. Utilisez ce formulaire de rapport de quasi-accident pour saisir un danger ou un incident potentiel qui n’a pas entraîné de blessure corporelle ou de dommage matériel. L’autre était en train de gueuler. Dijon Centre. 3. Utilisez iAuditor pour prendre un nombre illimité de photos du véhicule sur votre appareil portable. L’objectif du compte-rendu d’incident est d’analyser les causes de l’accident ou de l’incident afin de réduire les risques. RAPPORT D’INCIDENT. Vous trouverez d’autres listes de contrôle pour l’inspection des véhicules ici. Entre autres exemples : les tentatives de viol, ainsi que les baisers, les caresses et les attouchements non désirés aux parties génitales ou aux fesses. Suivez le modèle et rassemblez toutes les informations concernant le conducteur, le numéro d’identification du véhicule, le permis de conduire et les participants impliqués. 1 RAPPORT DE DÉCLARATION D’INCIDENT OU D’ACCIDENT Partie 1 Nom de l’employé.e : Age : Service/Département : Quart de _____ heures. Fiche de signalement Santé et Sécurité au Travail . Conseils d'utilisation du document. Consultez d’autres modèles de rapports d’enquête sur les accidents. L'obligation de déclaration subsiste en cas d'aggravation d'un accident bénin. Télécharger Modelé de fiche gratuitement. Voir en image . 25 élèves de 15 à 18 ans. Conducteurs d’engins (pelle, chargeurs, chariots élévateurs) • Réalisation du planning des conducteurs d’engins. 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